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INIZIATIVA D) PROGETTO F) Il sottoscritto___________________________________ , rappresentante legale dellAssociazione _____________________________, C.F. dellassociazione__________________, con sede legale nel comune di _______________________________________________________________, provincia di ______________, cap. ________, indirizzo ________________________________ - tel. __________________ fax ______________ e-mail ______________________ avente natura giuridica di Associazione: con personalit giuridica priva di personalit giuridica avente come soci Persone: fisiche giuridiche fisiche e persone giuridiche iscritta al Registro (nazionale/regionale/ registro della Provincia autonoma) delle associazioni di promozione sociale con provvedimento n. ____, del_____________ (Allegare alla presente domanda documento attestante liscrizione ad un Registro regionale o a quello di una provincia autonoma; se liscrizione antecedente al biennio che precede la data di pubblicazione della presente direttiva nella Gazzetta Ufficiale, allegare altres autocertificazione da cui risulta che lassociazione ancora iscritta nei suddetti registri, v. punto 1 della Direttiva); che opera senza fini di lucro, anche indiretto, attraverso le seguenti attivit: ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ chiede lassegnazione di un contributo ai sensi dellart. 12, comma 3, lett. ____ della legge del 7 dicembre 2000, n. 383, per la realizzazione delliniziativa/progetto, allegata/o alla presente domanda: Titolo delliniziativa/progetto: Aree di intervento ( punto 2.1 della Direttiva per le iniziative lett. d); punto 2.2 per i progetti lett. f): Contributo richiesto  & %Quota a carico dell associazione  & %Costo complessivo dell iniziativa/progetto 100% A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, quindi sotto la propria responsabilit personale il sottoscritto rappresentante legale dellorganizzazione richiedente il contributo. dichiara (allegare fotocopia del documento di identit del/i sottoscrittore/i ai sensi del combinato disposto degli artt. 38 e 46 del DPR 445/2000). che la quota a carico dellAssociazione proponente/gruppo di associazioni proponenti di ___________________, pari al 20 % del costo complessivo dell iniziativa/progetto (punto 5.2 della Direttiva); che l iniziativa/progetto per la/il quale si richiede il contributo ha una durata pari a mesi: ________(max 12 mesi per la lett. d) e per la lett. f) (punto 3 della Direttiva); che le informazioni contenute nella domanda di contributo (All. 1), nel formulario di presentazione (All. 2) e nel piano economico (All. 3) sono autentiche e veritiere; che il numero dei soci dellassociazione proponente e/o Associazioni Proponenti al 31/12/2010 n. ______________ di persone fisiche e/o n. _____________ di persone giuridiche; che le regioni in cui operante con proprie sedi sono le seguenti : ____________________; che lAssociazione Proponente, e/o Associazioni Proponenti in caso di partenariato, ha/non ha percepito contributi pubblici,(se percepiti specificare la finalit alla quale sono stati destinati) diretti o indiretti, nel periodo riferito allultimo consuntivo approvato conformemente a quanto previsto dallo statuto, per un totale di contributi ______________ pari al ___% rispetto alle entrate iscritte a bilancio; che il presente progetto/iniziativa non mai stato oggetto di finanziamenti/contributi pubblici (punto 5.3 della Direttiva); che alliniziativa/progetto parteciperanno i seguenti soggetti pubblici (punti 5.3 e 8.4 della Direttiva) 1. 2. (Allegare la documentazione concernente le modalit con le quali viene attuata la partecipazione e in caso di impegno finanziario corredata dalla dichiarazione concernente limpegno dellassociazione che questo non venga utilizzato a copertura di costi del piano economico posti a carico del Ministero e/o dellAssociazione proponente per la realizzazione delle attivit finanziate). che il costo delliniziativa/progetto per il quale si richiede il finanziamento non supera il 100% delle entrate iscritte nellultimo bilancio consuntivo dellassociazione approvato conformemente a quanto previsto dallo statuto che pari a . Euro, come risulta evidenziato nella documentazione allegata, ovvero, nel caso liniziativa/progetto sia presentata/o congiuntamente da pi Associazioni, il 100% della somma delle entrate dei rispettivi conti economici allegati (punto 5.4 della Direttiva) pari a euro. (N.B.: Si ricorda che ai sensi del punto 5.4 della Direttiva comunque necessario allegare copia dellultimo bilancio consuntivo ( o dei bilanci in caso di partenariato) approvati conformemente a quanto previsto dai rispettivi statuti. dichiara altres di: non avere precedenti giudiziari tra quelli ascrivibili nel casellario giudiziale ai sensi del DPR n. 313/2002; non aver riportato condanne penali; non essere destinatario di provvedimenti riguardanti lapplicazione di misure di prevenzione; non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali per qualsiasi reato che incide sulla propria moralit professionale o per delitti finanziari o per reati contro il patrimonio. di non aver ricevuto contestazioni in via amministrativa e/o giudiziaria da parte dellAmministrazione, formalizzate mediante atti di autotutela amministrativa o attraverso procedure di natura giudiziaria. Data  (Da compilare solo nel caso di presentazione congiunta con altre associazioni). Le sottoscritte Associazioni dichiarano che, in caso di ammissione a contributo delliniziativa/progetto trasmetteranno atto di procura, con firma del legale rappresentante autenticata da un notaio, costituente mandato con rappresentanza allincasso allAssociazione _________________, con sede legale in __________, sin dora individuata come capofila * Firma dei rappresentanti legali delle associazioni proponenti e data _________________________________________________________________    "#$%&'(-./0789˽yrkd]dN@4hW?hM`O5CJaJhW?hM`O5:CJaJhW?hM`O56:CJaJ hN3:CJ h !:CJ hHnu:CJ hM`O:CJhM`O56CJ]hM`O6B*CJ]ph*jhh6CJU]mHnHuhM`O5CJaJhTh5:CJ$aJ$hThM`O5:CJ$aJ$hM`O5CJaJh/'5:CJaJhM`O5:CJaJhM`O5:CJ$aJ$h M5:CJ$aJ$$&'()*+,-./0( * $a$gdF} $ & Fa$gdT $$a$gdv> $ & Fa$gdh$a$gd/'$a$gdT$a$gdTj]]^9DMPknopô{l^PBhW?hh5CJ]aJhW?h"2{5CJ]aJhW?hM`O5CJ]aJhDhKk56CJ]aJhO%56CJ]aJhW?hh56CJ]aJhW?h 56CJ]aJhW?hKk56CJ]aJhDhu&56CJ]aJhDh,_56CJ]aJhW?h/'56CJ]aJhW?h56CJ]aJhW?hM`O56CJ]aJ   " 1 < I a g h i k l m    : < V ^ & * , ^ x z 2 ø٢ٗ×øí×ٸٌٗفففٌhW?hF}CJaJhW?h%!CJaJhW?h:CJaJhW?h CJaJhW?hr%CJaJhW?hv>CJaJhW?h/'CJaJhW?h !CJaJhW?hM`OCJaJhW?hh5CJ]aJhW?hT5CJ]aJ02 @ V 4Aar:<npqrxyzԾ߳߳ߕ}}}rdXhW?hz5CJaJhh5:CJ aJ h5:CJ aJ hW?h 5CJaJhW?hI5CJaJhW?hTCJaJh}(CJaJhW?hzCJaJhW?ht:8CJaJhW?h/'CJaJhW?h !CJaJhW?hi[CJaJhW?hM`OCJaJhW?hF}CJaJhW?hz8CJaJ  =qryz?@A$a$gd} $8^8a$gdI $8^8a$gdcL $p^pa$gd$ & F p8`a$gdI$a$gdT$L^`La$gdT $ & Fa$gdTz!'>?@Abcdxᨙᙊ{o`RhcL5B*CJaJphhcLhcLB*CJaJphhcLB*CJaJphhrh}B*CJaJphhW?hzB*CJaJphhW?ht:8B*CJaJphhW?heRB*CJaJphhW?hB*CJaJphhO%B*CJaJphhW?hh)B*CJaJphhW?hM`OB*CJaJphhW?h}B*CJaJphAbcdefsg $$Ifa$gdrkkd$$IflO%W t0u144 lalytcL $$Ifa$gdr$$&d IfP a$gdr x ͼ{j[TH>4>hrhR6aJhrh[6aJhrh[56aJ hrh}hrh!vB*CJaJph hrhH5B*CJaJph hrhcL5B*CJaJphh}5B*CJaJph hrhh5B*CJaJph hrh!v5B*CJaJph hrhO%5B*CJaJph hrhO5B*CJaJph hrh@5B*CJaJph hrhePT5B*CJaJphRV``kd$$IfTl|Ft $Y&l + t0u     44 lalytcLT $$Ifa$gdrRV\`b\]^_`Ͳ~m~^UFhW?hM`OB*CJaJph *h.CJaJh,hht:8B*CJaJph hW?hx5B*CJaJph#hW?ht:856B*CJaJph hW?hO5B*CJaJph hW?h"5B*CJaJphh"5:B*CJ aJ phh.B*CJaJphh*GB*CJaJphhrhR6aJhrh[6aJhrh[56aJ hrh[`bl``` $$Ifa$gdrkdF$$IfTleFt $Y&l + t0u     44 lalytcLT_`ldd\\TI $ & F a$gd) $a$gd,h$a$gd"$a$gd/'kd$$IfTlFt $Y&l + t0u     44 lalytcLT>dx\bôô}nnb}Q@ hyJh*G6B*CJaJph hJ:h*G6B*CJaJphh3'B*CJaJphhW?h*GB*CJaJphh) B*CJaJphhe6B*CJaJph h3'h*G6B*CJaJphh*GB*CJaJphhW?hB*CJaJphhW?h&iB*CJaJphhW?hM`OB*CJaJphhW?hTB*CJaJphhW?h$cB*CJaJph?@ $^a$gd^N $`a$gd*G $ & F a$gd^N$a$gdcL $ & Fa$gdagda $ & F a$gd) $a$gdJ: $ & F a$gd*G $h^ha$gd) "%-<>?@az:ǶǗwk_k_kwSwGk;h<B*CJaJphhB*CJaJphh) B*CJaJphhdwB*CJaJphh^NB*CJaJphh*Gh*GB*CJaJph h*Gh) 5B*CJaJph h) h*G5B*CJaJphhe6B*CJaJph h3'h*G6B*CJaJphh*GB*CJaJph hyJh*G6B*CJaJphhm'_6B*CJaJphhJ:6B*CJaJph:=DGHIM[vɺ~rf~r~r~ZNFhaCJaJh) B*CJaJphhcLB*CJaJphhKuB*CJaJphhLB*CJaJphhJ:B*CJaJphhNB*CJaJphhE8^B*CJaJphh*GB*CJaJphh^NB*CJaJphh*Gh*GB*CJaJphhB*CJaJphhDh~ B*CJaJphhDhB*CJaJphhB*CJaJphmv456 պ󠏀thhtWI=h*GB*CJaJphhe6B*CJaJph h) h*G6B*CJaJphhKuB*CJaJphh^NB*CJaJphh*Gh*GB*CJaJph hKuhcL6B*CJaJphh96B*CJaJphh2ZzB*CJaJphh9B*CJaJphhDh2ZzB*CJaJphhDh9B*CJaJphhDhaB*CJaJphhaB*CJaJph<G[efzɺync[cSG;G;h^Nh*G6CJaJh^Nh^N6CJaJh^NCJaJhcLCJaJh7KOh*GCJaJh7KOh^NCJaJh h^NB*CJaJph h h B*CJ]aJphhe6B*CJ]aJph#h) h 6B*CJ]aJphh h B*CJaJphhm'_B*CJaJphheB*CJaJphh h*GB*CJaJphh*Gh) B*CJaJph<DV    FļuffZNBNhaGB*CJaJphhJ:B*CJaJphh(B*CJaJphhDh(B*CJaJphhDhJ:B*CJaJphhDhNq(B*CJaJphhDhyG'B*CJaJphhyG'hyG'B*CJaJphhyG'h) CJaJh*GCJaJh^NCJaJh^N6CJaJh^Nh*G6CJaJh^Nh^N6CJaJh:6CJaJhm'_6CJaJ ! !!!!!""#######$a$gdgd/' $ & Fa$gd $ & Fa$gdyG' $ & Fa$gdcL$a$gdh $ & F a$gdyG' $h^ha$gd) $^a$gd^'N $ & F a$gd) $a$gd^'N      7 L W w ϽsaOa=#hDhJ:56B*CJaJph#hDhe56B*CJaJph#hDhyG'56B*CJaJphh4S56B*CJaJphh:56B*CJaJph#hhhyG'56B*CJaJphhyG'6B*CJaJphh) B*CJaJph#hhhh56B*CJaJphhLB*CJaJphhDB*CJaJphhJ:B*CJaJphhyG'B*CJaJph !! !!!!!e!}!!!!""#&#F#e##ݹxl`TE9l9l9hB*CJaJphhcLhyG'B*CJaJphhyG'hh5CJaJh^'NB*CJaJphhcLB*CJaJphhh5CJaJhhhyG'5CJaJhyG'hyG'B*CJaJphhhB*CJaJph h2Zzh) 6B*CJaJph#h2Zzh) 56B*CJaJph#hDh956B*CJaJph#hDh2Zz56B*CJaJph hDh2Zz5B*CJaJph##############$ $ $$$%\\\\ŴŬ}sh`h^hVKhx56CJaJhxCJaJUh=}CJaJhW?hxCJaJhW?hx>*aJhW?hx6aJhW?hx5>*aJhW?hx6>*aJh=}6>*aJhcLhCJaJ jhh6CJUaJhh=}B*CJaJphh) B*CJaJphhW?hp aJhW?h$caJhhB*CJaJph############## $ $$$o%p%q%%%B\\\\j]gd$a$gdxgdxgd_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ * Tutte le associazioni partner devono sottoscrivere la presente dichiarazione congiunta (allegare fotocopia del documento di identit del/i sottoscrittore/i ai sensi del combinato disposto degli artt. 38 e 46 del DPR 445/2000.     PAGE  PAGE 4 Al Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali Osservatorio nazionale dellAssociazionismo Direzione Generale per il Volontariato lAssociazionismo e le Formazioni Sociali Via Fornovo,8 Pal. C II piano 00192 Roma Firma del rappresentante legale dellassociazione (o della capofila) \\\\\\e]i]j]k]m]n]p]q]s]t]v]x]y]z]]]]]]]]]]]]]]]]|||q|ha h`ThKuhKu5CJaJhE\0JmHnHu hKu0Jjh0JUh7ShKuhZmjhZmU hht:8h56CJaJhW?hpZ56CJaJhpZ56CJaJh_856CJaJhW?hx56CJaJh"hx56CJaJh*Ghx56CJaJ"j]l]m]o]p]r]s]u]v]x]y]]]]]]]]]]]F^h^t^u^$a$gd !gd !$a$gd !gd`T&`#$]]]]]]F^\^h^s^t^u^^^^^˺ hht:8ht_hKuCJaJhh !hKu6aJ hKu6aJh\=hKu6aJh\=hKuCJ]aJhKuB*CJ]aJph h\=hKuB*CJ]aJphu^^^^^gd$a$gdyG'5 01h:p"2{. 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